Dr.2专栏

PBM领域的重要公司研究（2）：联合健康的Optum业务

作者Dr.2，珍立拍股份公司董事长

美国联合健康集团成立于1974年，是一家多元化的医疗健康公司，总部设在明尼苏达州。公司业务遍及美洲、中东、非洲、欧洲和亚太地区的50多个国家和地区，为各领域的用户提供全面的医疗服务，其中包括：个人消费者、雇主、政府、商业付款人和中介、还涵盖了从医生至护理服务、制药公司及医疗设备制造商等。该集团在健康信息技术、健康管理等方面均处于业界领先地位，2014年，在财富世界500强排名第39位，总营业收入约1225亿美元，盈利56.2亿美元。

集团核心业务介绍

联合健康集团主要分为United Healthcare和Optum两个业务板块。

UnitedHealthcare是公司的健康保险业务板块，而Optum作为保险的延伸，主要由健康管理公司（Optum Health）、健康信息技术服务公司（Optum Insight）及药品福利管理公司（OptumRX）三家子公司组成。

Optum（健康产业链板块）业务2013年总收入370亿美元，而Optum三大品牌中，PBM公司OptumRx收入为240亿美元，同比增加31%。

2013年，通过United Healthcare和Optum，联合健康集团为他们的用户共管理了超过1600亿美元的总医疗支出费用。公司的收入主要来源于以下四块：风险产品的溢价；管理、行政、咨询和技术服务的收费；各种健康和福利产品服务的销售；投资及其他收入。

联合健康的Optum业务布局

Optum目标用户包括：医疗付款人、医疗服务提供商、企业雇主、政府、生命科学企业和消费者等。Optum拥有一个8万人组成的全球性的团队，而 Optum Health, Optum Insight和 OptumRx这三个公司的目的，在于帮助改善整个医疗健康体系，包括优化医疗健康服务治疗，降低医疗成本和提高消费者的医疗体验。

Optum的服务主要横跨以下八点：综合保健服务，护理管理，消费者参与，配送服务，保健金融服务，运营服务和支持，医疗信息服务和药学服务。

帮助个人和家庭做出最适合他们的医疗选择，并且帮助他们管理医疗费用。
帮助医生和患者做出更明智的治疗方案。
能将多年积累的医疗数据转化成更明智的医疗决策提供给用户们。
帮助社区平衡高质量服务和可持续成本之间的关系。
创建的解决方案能够紧密的结合在一起，目的在于发展更好的医疗系统。

1. OptumHealth

OptumHealth是联合健康旗下一家为团体客户提供健康管理服务的公司。它主要面向联合健康保险板块的团体客户，提供个性化的服务并收取相应的管理费用，不仅为联合健康的客户提供了丰富的健康管理服务，也以此获得了良好的经营效益。2005年以来，在保持业务规模持续增长的同时，其经营利润率始终维持在10%以上。

2. OptumInsight

OptumInsight是一家专注于医疗行业内信息系统研发和运维的IT公司，它旨在为医院、商业健康保险公司、政府医疗保健计划等行业主体提供信息系统、数据管理和咨询服务。

目前该公司已经由一家局限于医药数据处理和分析的公司，成长为一家服务领域覆盖整个医疗行业的大型IT系统服务商，2013年收入超过了31亿美元。它不仅可以为医院设计临床诊疗路径，也可以帮助保险公司设计核心业务、财务系统，同时它还能通过历史数据分析帮助政府优化医保方案，提升政府公共服务的效率和质量。

3. OptumRX-药品福利管理公司

下面开始介绍我们今天的主角：OptumRX，他是联合健康旗下的药品福利管理公司，也就是大家熟知的PBM公司之一，是介于保险机构、药品供应商、医院、药房之间的管理协调机构。OptumRX成立的目的在于满足客户便利化的购药需求，同时帮助患者对医疗费用，特别是药品费用进行有效管理。

OptumRX成立于2005年，借助联合健康集团的整体优势，其业务规模得以快速发展，成立三年营业收入就突破了100亿美元。在2013年，营业收入超过了240亿美元，为近28万人提供了PBM服务，管理约330亿美元的医药支出，每年管理运行超过5亿的零售、邮寄和专用药物处方，而行业第一ESI 公司为14亿张处方。

OptumRx的PBM服务，包含了零售药店网络管理服务，邮购和专业药房服务，药企折扣承包和管理，福利计划的设计和咨询，理赔管理，医疗保险的部分服务，以及遵从处方管理和法规的临床方案，药物审查和疾病药物治疗管理服务。

OptumRX拥有一个覆盖67000所药店和两个邮局系统的药品配送体系，以及一套连接医院、药房和保险公司的后台支持系统。而他的邮购和专业药房服务能力是其业务的重要战略组成部分，这能为患者提供便携的药物，还能为患有慢性疾病的个体提供复杂的药物治疗和患者管理服务。因此该公司还能通过提高运营效率和规模经济效益来管理他们客户的药品费用。

OptumRX用户在医院获得处方后，后台支持系统会将处方信息实时交换到他的处方审核部门，对处方进行审核后将最终药品清单和客户自付金额交换至药房或邮局，客户可以自由选择到药房或通过邮寄获得药品。而通过处方审核，他既可以识别不合理用药，也可以为客户寻找高折扣的替代药品，从而降低药品费用，达到患者、保险公司、OptumRX多方共赢的目的。

OptumRX简易流程：

Dr.2：请大家仔细看一下这个流程，像不像阿里健康现在走的模式呢？

联合健康集团产业布局的特点

虽然我们的研究主要关注于围绕PBM相关业务的Optum品牌的公司，但是Dr.2不得不花大量时间去梳理整个联合健康的业务框架，因为其内部有巨大的关联，并且业务之间是环环相扣，而各种营收之间呈现了一定比例关系的特点，是一个非常独特商业保险公司。其特点可以总结为如下几点：

1. 发挥协同作用，促进共同发展。

首先，联合健康旗下的最为主要和强大的健康保险业务为Optum品牌的三家公司提供了稳定的业务来源，这也是Optum先天较之其他PBM或健康管理公司的优势。因此，业务协同已成为了Optum品牌生存和发展的基石。

另一方面，Optum品牌在健康管理、系统建设和药品服务领域的专业化发展也为联合健康旗下保险公司的发展起到了巨大的推进作用。Optum不仅可以提升保险公司的服务能力，成为保险公司的业务助推器，更可以协助保险公司加强医疗行为监控，有效降低赔付成本，成为保险主业的风险助控器。

因此，事实上联合健康旗下的保险和Optum业务是相辅相成，共同推进的。

2. 利用信息技术，带动全产业链发展

联合健康集团始终高度关注信息化建设，始终将打造信息系统的核心竞争力摆在集团产业链延伸的首要位置。上世纪八十年代就成立了Ingenix公司（OptumInsight的前身）专注于公司核心系统建设和业务数据分析。2009年至2010年，Ingenix先后并购了一家数据挖掘公司和一家医院系统研发公司，并与原有业务一起整合为OptumInsight公司。

目前，OptumInsight的客户已经延伸至包括政府、医院、保险公司、药品福利公司在内的产业链各环节。强大的系统业成为联合健康集团串联内部各板块，有效促进业务发展，防范业务风险和控制经营成本的坚实基础。

3. 以药品邮寄服务为突破口，介入客户诊疗行为

如何介入并影响客户的诊疗行为，向客户提供经济实用的治疗方案，从而降低保险公司的赔付成本，是健康保险从业者始终关心的问题，也是保险公司提升盈利能力的关键。伴随着信息技术和现代物流的发展，保险公司又寻找到了一条有效的路径来影响客户行为，即通过药品邮寄为客户提供最终治疗方案。作为第三方的药品邮寄服务机构，Optum显然是比药企或者医院更适合来做这个事情，更能从客观公众的角度切入客户的诊疗行为。它不仅为客户提供了便捷、实惠的药品购买渠道，更将自己打造成药品生产商、医院和患者之间的中介服务机构，进而分享整个医药行业的利润。

4. 布局逆周期行业，平抑经济波动影响

无论是中国市场还是美国市场，健康保险作为现代金融业的一个分支，始终无法逃避经济周期的影响。而与健康保险公司息息相关的医疗产业却是一个逆周期行业，需求始终都是存在的，并不会随着社会经济或者金融的变动而有太大的波动，因为吃药看病是刚需。如何深度介入医药服务领域，打造新的利润增长点，是健康保险公司保持可持续发展的重中之重，在这一点上，联合健康事实上是为同业提供了很好的借鉴。通过多年的努力，它已经形成了以健康保险、健康管理、系统服务和药品管理为支撑的多元化的盈利格局，构建了自己的反脆弱体系，更能穿越经济周期，增强了整体的竞争力。

总结

综合分析Optum的布局和主营业务营收数据后，Dr.2发现其实联合健康集团公司坚实的保险主业是其成功的基础。其次，Optum还充分利用信息技术，打造专业优势。因为控制医疗费用增长，提高医疗服务，为客户提供后续服务等等，这一切都离不开高效的信息化运营系统，而Optum 的三个品牌则恰恰相互结合又相互弥补。

复盘该公司的PBM业务，Dr.2陷入了深思。为什么呢？因为情况更复杂了，闲言碎语不多讲，对标国内，哪一些公司有可能成为未来PBM业务竞争的胜利者呢？像阿里、国药、上药、海虹、万达信息和卫宁软件等运动员已经有很多研究了，这里我来提醒一下各位研究员，还有一头巨兽在那里，他就是中国平安！

最近我一直在研究整个平安集团的健康产业布局，赫然发现，他现在几乎就是想copy美国联合健康哎。从大力扩展健康险入口，完善医疗保险赔付流程，加强后端IT建设，积极布局医药产业链（甚至有间接收医院或想控制的动作），内部设立专门的移动医疗开发团队出品：平安健康app。江湖传言，他们内部还在设立一套体系，推进未来的医生自由执业，拟为他们提供从场地到信息化，从药品到医生助理的服务，准备一旦放开后抢占先机。但是平安和联合健康集团一样，希望主营业务保险和健康管理协同，不过两者既有积极的一面，同时也可能是业务发展的瓶颈。

Dr.2曾多次提到过“甲方乙方”问题（我的新书《甲方乙方：交易者结构设计，平台战略和生态演进中决策》下半年拟出版电子书和实体书，先广告一下），就是说保险理赔业务和PBM业务部分是一个交易对手盘的关系，那么你两个都做，各自分别与其它保险公司和PBM公司合作的时候就会出现问题，所有人都会担心，你是否会向你自己的保险业务or健康管理业务引流？会把一部分潜在合作伙伴直接推给了对手。当然，因为联合健康的保险业务实在强大，有点像苹果，就是全封闭体系内部循环，你又能把我怎么样？

与其他人不同，Dr.2倒是觉得：有钱任性的平安能否最终做成PBM产业链的核心中枢，更多会取决于国家战略，而非企业决策的英明神武。值得注意的是联合健康并非美国最大的保险公司哦，但是平安已经成长为巨兽了，国家是不是希望由最大的保险公司来接管PBM业务，会更加符合全体人民的根本利益吗？

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