安徽芜湖一医院的重大违规查实后,相关人员该负什么责任?

作者Dr.2,Medicool医库公司董事长     

       

近日,又有大三甲因医保违规问题被通报。


事件回顾:


杨某某于2022年3月19日至7月12日因自发性脑出血、慢性肾衰竭(尿毒症期)、高血压病3级(极高危)等疾病收入芜湖市第二人民医院重症医学科住院治疗。2022年7月12日转入皖南医学院第二附属医院,2022年10月14日医治无效去世。

2023年7月18日,芜湖市医保局接到省局交办杨某某信访举报件,反映芜湖市第二人民医院在其父因脑出血住院期间通过虚构、串换诊疗服务等方式违法违规使用医保基金。


2023年8月8日,芜湖市医保局在安徽省医保局的指导下,在做好数据筛查分析基础上,与安徽省医保局组成20余人的省市联合检查组进驻该院,对举报人父亲住院期间医院收费和医保报销情况进行全面核查。


2023年12月3日,安徽省医疗保障局发布“关于芜湖市第二人民医院违规使用医保基金问题情况的通报”。


经核查,举报涉及的15个问题中有10个问题基本属实,该院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题,涉及违规医疗总费用21.82万元,其中违规使用医保基金18.70万元。


目前,芜湖市医保局先行按协议进行了处理:

一是全额追回违规使用的医保基金,并按30%顶格扣罚违约金56074.41元;

二是约谈医院有关负责人,责令其立即整改;

三是分别移交公安、卫健部门进一步核查处理。


医院违规使用医保金,哪些人员要担责?该承担什么责任?


首先,该负责任的是该科室主任,违规使用医保金很可能与该科室主任的主观受益或者恶意创收有关,这本质上是一种诈骗。诈骗的构成要件包含通过虚构的事实获得不当利益,显然,这种行为是在诈骗国家医保、诈骗患者,利用信息不对称及患者对医生的强烈信任,进行恶意诈骗,简直罪加一等!


第二个是开单的医生,因为每一项检查开药都带有医嘱单,这些医生可能有科主任压迫的因素存在,但是逮着一个外地的自费危重病人就一顿猛宰,属于丧尽天良,医生必须要担责!


第三,直接经办的护士长也逃不了追责,做这么多医疗护理离不开创收。相比来讲,护士的责任比较小,因为护士是遵照医嘱来执行的,医生怎么说就怎么去做,没有执行的话可以反馈,但是也并不是无辜的,属于同流合污、渎职或者不作为,没有第四种解释了。


还有一种可能就是无能,这跟渎职还有区别,渎职是可以做而不做,而无能就是愚蠢,什么都不懂,那这批人又是如何上到管理部门的?所以医院的HR首当其冲,把一帮无德、无能、无才的人选上来,医院的人力资源人事部门是干什么吃的,应当引咎辞职!


第四,药房与收费端系统是否也有问题,当出现很清晰的不当用药,打了那么多胰岛素,胰岛素在哪里?药房有没有出库?一个人一天打一百多单位的胰岛素,这不是会死吗?这种明显不合理的处方是怎么出来的?


第五,医院的IT部门,这种明显不合理用药出现同种不合理医嘱送达,但药品并没有实际的配送,那IT部门有没有配置风险预警系统,不合理处方点评系统,无论是自己开发或者购买都可以,如果这些意识都没有那么请问IT部门又是干什么吃的?还不如全部裁掉社会外包,请第三方公司来协助执行,甚至比自己人干的更好更便宜。


第六,医院书记要抓党政、廉政、干部思想政治教育,出现了这样的事情是如何完成党建的工作,有没有进行深度的党建质量考核?


第七,这个地方的医保部门,医保基金是由事前、事中、事后全环节监管,这么明显的问题,肉眼都看得出来,居然审不出来,需要靠一个外行来举报,请问医保系统IT风控预警是怎么做的?


第八,相关纪委。医院的纪委及卫健委的纪委这么长时间这么明显的诈骗行为,没有发现,渎职和不作为跑不掉的。同时,对医院的监管又是怎么去执行的?一份肉眼可见的极度不合理的治疗,居然能够层层报销,最后要靠一个外部人去举报才能够发现,可见这个城市的医保系统和医院不恰当的行为已经到了何种地步,这个案例是因为它极端不合理才被曝出,但凡他少收5万,少收8万,可能患者家属就算了,未曾想到医院会如此疯狂地超收。


倒过来看医院为什么会疯狂超收?很有可能是出现了负债、亏损或是要还债,要逼迫整个科室去创收,无能创收的时候就开始出现恶意诈骗,那这个锅由谁来背?


与此同时,这个药没有出库,根本就没有这个药,医嘱单与领药出库并不一致,可见这家医院管理是非常混乱的,住院部的收费以及质控是严重不合格的。


第九个需要打板子的是这家医院的医保内查部门和医务科,有部分医院医保内查是跟医务科并在一起的,但是也有单独的,当出现了明显的畸高和非常可疑的医保问题,在医保内查时却没发现,不得不问一句这些人都在干什么?


Dr.2曾经在医院工作过十多年,也在医务处和机关等地方工作过,医务科专门有一个病历质量管理跟处方点评,这个案子的曝出不可能是个孤立,这就说明医务科的质量监督、处方点评与控制形同虚设,医务科主任必须拿下,包括副主任以及负责相对比例质控的主要人员,最轻也算是渎职,次一级的就是不作为,也可能就是同流合污。


最后,对此事要负重要责任的是该院的院长和业务副院长,如果这么长时间,院长对违规使用医保金这种行为都不知道,完全是属于渎职、同流合污、不作为,当然院长是不可能无能的,因为无能根本就当不了院长。


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