医药代表利用患者信息重复报销骗取医保。欺诈骗保涉案群体广泛,两部门出台最严厉“骗保入刑”新政

作者Dr.2,Medicool医库公司董事长     

       

近期,中国检察网公布了一个关于医药代表的起诉书,起诉书内容显示,这名医药代表利用其方便接近患者、获取患者信息的工作便利,到医院购买奥西替尼然后报销骗取医保基金。



经依法审查查明:

1、2020年8月14日,**阜阳医药代表叶某某与肺癌患者杨某某家属王某某常规联系时,得知杨某某已去世,后叶某某与王某某共谋,让王某某提供其家属身份证、慢性病本到阜阳市第二人民医院购买价值15300元的奥希替尼一盒,个人支付2907元,叶某某、王某某利用杨某某肺癌患者的特定身份向阜阳市城乡居民医保报销12393元。


2、2020年8月19日,肺癌患者马某某家属冯某某因在阜阳市第二人民医院没有买到奥希替尼药物,联系叶某某帮忙购买一盒奥希替尼,叶某某利用马某某身份证、慢性病本在安徽医科大学附属阜阳医院购买价值15300元奥希替尼一盒,个人支付2999.55元,叶某某利用马某某身份向阜阳市城乡居民医保报销12300.45元;2020年8月20日,叶某某利用马某某身份证、慢性病本在阜阳市第一大药房零售连锁有限公司颍泉区人民路一店购买价值15300元奥希替尼一盒,个人支付2543.62元,叶某某利用马某某身份向阜阳市城乡居民医保报销12756.38元。后叶某某将在阜阳市第一大药房购买的奥希替尼交给马某某家属。叶某某利用马某某肺癌患者的特定身份向阜阳市城乡居民医保多报销12300.45元。


该案件犯罪主体并非是以往的医务工作人员,这回欺诈医保案件的主体却是医药企业的医药代表。这名医药代表通过和患者联系获取患者信息,与患者一起到医院、药店开具15300万元的奥希替尼,然后再利用患者的特定身份去阜阳市城乡居民医保进行报销,以此来骗取医疗保险。


这并不是近期第一起医药代表骗取医保的案件,就在今年4月份,四川省医疗保障局曝光的10起欺诈骗保案中就已经有医药代表通过伪造处方筏的方式,冒用患者的名义购买药品进行欺诈骗保的案例了。



宜宾市定点医药机构员工聂某、医药代表李某通过伪造、篡改处方欺诈骗保案


宜宾市医疗保障局根据实名举报线索调查,发现2019年10月至11月期间,医药代表李某通过伪造处方笺的方式,冒用病人杨某名义在宜宾康贝大药房购买奥希替尼5盒销售给他人,涉及医保金额共计67047元,其中已报销13425.75元,未报销53621.25元。同时发现,医药代表李某伙同该药房员工聂某在2019年度,另伪造处方66份,篡改处方34份,涉及67人100人次,涉及报销医保基金280166.39元。医疗保障局已按相关规定,拒付医保基金53621.25元,追回医保基金293592.14元,并收缴违约金694426.78元。


显然,这类医药代表人通过他们接触的患者来骗取医保案件也为数不少,只是对比医务人员利用职务便利进行骗保的案件来说,没有那么“显眼”罢了。


常见的欺诈骗保的主体都有哪些?

现在网络曝光的欺诈骗保案件的主角大致上都是以医院的医务人员为主,但是,除此之外,还是会有其他的主体会进行医保诈骗的,譬如医药企业的工作人员、医药代表,参保人员,职业骗保中间人等。


一、医院的医务人员诱导参保人员住院,虚增医疗费用,骗取医保基金



经依法审查查明:

2019年4月份至2020年底,被告人高某某在太和县**人民医院北区康复科、骨三科工作期间,为谋取非法利益,通过中介宣传,以车接车送、包吃包住、免费体检、免费治疗等营销方式,诱导五保户、低保户、新农合户等参保群众到其科室住院,通过让不符合住院标准的参保群众住院治疗、虚增理疗项目、挂床住院等方式,骗取国家医保基金825937.29元,其中未遂21838.91元。


二、医药代表收购药品、代为销售,掩饰、隐瞒骗保所得



经依法审查查明:

被告人孙铭鸿以非法占有为目的,冒用其父亲孙某某医保卡,虚构事实,隐瞒真相,先后多次在连云港市中医院、连云港市第一人民医院开出药物,除部分药物由其本人及家人使用外,其他药物对外出售。根据连云港市医保局提供的医保卡消费明细显示,2018年1月至2020年12月期间,孙铭鸿先后多次从连云港市中医院、连云港市第一人民医院开出各类药物,价值共计人民币624700.16元,并将其中部分药物以低于市场价格出售给被告人王某甲,非法获利约人民币141672元。


文书显示,被告人王某甲系江苏**医药商业公司的工作人员。


被告人王某甲明知孙铭鸿在医院开具的药物是犯罪所得,而通过收购、代为销售等方法掩饰、隐瞒,所购药物多数由其本人和家属服用,其余药物对外代为出售,非法获利约人民币5万元。


三、参保人员冒用医保凭证、伪造票据欺诈骗保


1. 自贡市贡井区参保人梁某利用“假票据”欺诈骗保案:

自贡市医疗保障局基本医疗保险基金审计,发现贡井区五宝镇参保人梁某,于2017年1月-2019年12月在成都市第十一人民医院先后住院肾透析33次,相关住院费用以成都市职工医保参保人身份由成都市医保局网上直接结算后梁某伪造票据,将相关住院费用在自贡市贡井区医保局再次进行手工报销,涉案金额共计333978.55元。贡井区医疗保障局已将案件线索移交贡井区公安分局立案调查。


2. 成都市参保人魏某、曹某冒用医保凭证欺诈骗保案:

成都市都江堰市医保局根据举报线索调查,发现曹某冒名继父魏某,利用魏某社保卡于2020年2月13日至3月14日在都江堰市人民医院住院治疗,医保报销12979.65元;2020年3月17日在都江堰杰琳康复医院进行血透治疗至今,因门特治疗未到期,未结算费用。曹某冒用继父魏某某社保卡实际骗取医保基金12979.65元。成都市都江堰市医保局已追回违规费用12979.65元,并要求医院支付3倍违约金38938.95元。2020年12月22日对曹某作出行政处罚:1.处骗取金额二倍罚款即25959.3元;2.暂停曹某十二个月医疗费用联网结算。


四、以欺诈骗保为职业的介绍人,诱导参保人员住院获取中介费



经依法审查查明:

2020年期间,被告人王某某、李某某为了谋取非法利益,明知医院通过让不符合住院标准的参保群众住院治疗的方式骗取国家医保基金,仍以“免费体检、免费住院、包吃包住、车接车送”向社会宣传,诱导并接送参保群众到医院住院,从中获取中介费用。被告人王某某向太和东方医院介绍病人住院22人次,骗取国家医保基金 69039.71元,其中14000.75元未遂。被告人李某某向太和东方医院介绍病人住院28人次骗取国家医保基金63211.3元,其中 17696.21元未遂。


两部门出台最严厉“骗保入刑”新政


近日,国家医保局、公安部联合发布了《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》(下称《通知》)。《通知》提出,各级医疗保障行政部门和公安机关贯彻宽严相济的刑事司法政策,切实加强医保基金监管行政执法与刑事司法有效衔接,做到应移尽移,应收尽收,不得以行政处罚代替刑事责任追究。



12月8日,国家医保局通报打击欺诈骗保专项整治行动有关情况,数据显示,2018年至2021年10月,共检查定点医药机构约234万家次,处理约100万家次,累计追回医保基金约506亿元。但医保基金监管形势依然严峻,诈骗医保基金违法案件仍时有发生。


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