医生到底有没有拿回扣?

作者Dr.2,珍立拍股份公司董事长     

       

围绕央视“回扣门”和“高值耗材门”的舆论此起彼伏,各抒己见,包括这一公众事件发酵后对整个医药和医疗产业链的影响,大伙儿阐述的比较多。但是有一个核心问题,大部分的文章都避而不谈,那就是“医生到底有没有收回扣”?


通常来自医生发表的文章,不是说工作忙、收入低、付出与投入不成比例,就是说社会还有其他潜规则的地方不去找,就盯着医生不公平。另外的观点也有说明这种回扣不是医生决定的,医生拿不拿回扣,药价都不会下降,不拿就白白的给谁了。另外一种容易挑动医务人员情绪的做法,就是反过来去攻击曝光的媒体,说他们恶化医患矛盾,还会策划一个类似百名医生值班情况的手机自拍来回应,搏眼球引发热议。但是这些回应中很少有医生直接回复,或者主动承认收了回扣。


医库在第一时间做了一个关于这方面的调研,发现只有23%的医生承认收过回扣,但是有超过半数的医生认为收回扣是合理的,甚至还有8.6%的人认为即合理又合法。


从这个调研里我们发现是两个互相矛盾的数据中同时展现出来,其实很多收了回扣的医生在填表的时候并没有承认,这也反应了突发的群体事件爆发之后,当事人会有一种本能的自我保护,也可以说类似“罗生门”事件,我想再过一段时间调研,又会有新的变化。其实,在“急诊科女超人于莺”的微博中写道,大医院医生收回扣是一个普遍的现象,于是下面就有铺天盖地的医生同行的攻击和谩骂。应该说女超人说的是一个事实。根据我接触医药行业近二十年的经验,在大中城市,二三甲医院,主治以上的医生,收回扣或者变向回扣是一个普遍现象,也许有的医生没有把医药公司提供的旅游、玩乐、吃大餐、礼品这些纳入此项范围之内。


其实这也说明了一个问题,其实知识分子经常口是心非,也会顾左右而言他,还会通过转移矛盾和视线的方式来缓解自身的压力。


反过来说,医生的合法收入确实并不算高,在医库做的调研中,大概有80%的医生提到自己月到手的合法收入在5000元以下,很多人就抓住这一点说医生哭穷,或者说这个调研不合理,跟他们想的不一样,但其实这个结果是真实的。


要说几个事实。第一,很清楚这里说的是一个合法收入,没有把回扣、红包或者衍生的收入放在内。同时这里老百姓理解的收入通常是到手,而不是名义工资。到手5000元通常名义工资会在7000多元左右。按照我国去年公布的医生平均的年收入是7.7万元,两相印证是符合的。第二,医生的分布是副高以上职称只占整个群体的15%左右。换句话说就是,80%多的医生都是在主治或者主治以下,特别还有广大在基层和比较边远地区的,他们的奖金不多,回扣更是非常少的。还有一个事实,回扣和红包并不是正态分布的,而是少数的塔尖精英拿走了几乎70%~80%的利益,然后一部分主治再拿一些,更广大的普通医生其实非常少。


回到这个问题的本源,回扣这个事件为什么会存在?事实上所有的行业都会存在,其核心是地位的不平等和垄断导致的。不管怎么讲,医患由于知识的不平等,大部分的关系是处在“主动-被动型”和“引导-支配型”这样的状态,所以医生的处方对药企销售、对患者依从性的影响是巨大的,由此必然会带来权利寻租。


第二个要提到的很深刻的哲学问题,就是“群体无道德”。对于很多社会群体来说,只能用奖励和惩罚去管理或驱动,空谈道德只是纸上谈兵。在一个比较大型的医疗机构,当收回扣是一个普遍的潜规则时,当你的领导和同事都在跟随的时候,你不收,请问你想干什么?想举报吗?还是让其他人认为你将来可能会举报啊,那么大伙儿还能不能愉快的玩耍了,这里还有团队协作和个人职业发展的问题。另外,在大伙儿合法收入都不算高的情况下,断人财路是一个很严重的事情。于是群体会进行自发淘汰,把不肯所谓随波逐流的人淘汰掉,这是很正常的现象。


很多医生会说教育腐败,住房腐败,传媒腐败,各行各业都有潜规则,言下之意就是为自己开脱。从法理学的角度来讲,这些社会存在的问题是不能否认的,他们做的不合理、不合法,虽然是现实。然而,你去收回扣和你的收入低,这是完全不同的两件事情,你被别人伤害了欺负了,你就去欺负相对更弱小的患者,过度治疗,而这本身也会导致医患矛盾升级。


还有很多人出了主意,说回扣的问题怎么解决?要进行国家管制。我可以很负责任的说,如果国家实施管制,淘汰了大批的药企,只剩少数几家的话,垄断提价是一个大概率事件。大家思考一下,中国移动,中国电信,中国联通,这几个公司是怎么来的?原来只有电信一家,就是为了充分竞争才分散的。如果再利用行政的方式将他们合并,那应该是一种历史的倒退,而且行政带来的腐败和效率下降未必比商业的小。


事实上可能根治医药回扣的方法,国家也正在做了。首先是压缩医药全渠道的灰色利润,再从两票制,营改增的税收合规,让所有药企所能支付的回扣总额必然减少,那么接下来要实行零加成,处方外流与真正意义上的医药分开。让医生处方药品时没有直接利益的驱动,同时大幅度上浮基础医疗服务的价格,不断还要鼓励民营医院和诊所的发展,大力放开医生的自由执业和多点执业,促进充分竞争,让市场来进行合理性选择。


改革的道路是很漫长的,日本做医药分家花了50年。美国的医改持续了大半个世纪,仍然在继续艰难医改,这是个全世界永恒的难题。至于去抨击谁,去描述困难都是没有意义的,批评一件事很容易,构一个体系很困难。说由医生决定医改就一定能获得成功,这是很荒谬的。事实上由主要利益方来决定的改革,从来都不会获得满意的结果,而且医生的建议多数是从自己的利益出发,有全局观的人比较少。主要的改革方向:1,从供给侧出发,打破公立医院垄断,推进先进技术发展,如移动医疗和医疗大数据,希望形成更充分的市场竞争。2,从需求侧,由支付方来主导改革,医保商保和企业端大力发展,形成更多的话语权。


而这两个方向的改革必须同步有节奏的实施,开工没有回头箭,国家整个大医改已经开始进入攻坚阶段,在改革阵痛期,很多参与方利益会受到一定损失是必然的副产品,关于回扣,我们要做的是首先承认这是一个现实,而不是找出千万种理由去慷慨激昂的反驳。然后本着医者仁心的态度,努力积极地投身于医疗事业当中,不管在什么朝代,治病救人才是我们医生的天职!

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