现行的医责险“生病了”,得治!

作者Dr.2,珍立拍股份公司董事长     

       

       一直以来不断有各种伤医闹事的负面新闻充斥着各种媒体,做为一个医生冷眼旁观着他们不断渲染,消费我们医务工作者的情感和愤怒,却不过成为了他们吸引眼球的棋子。然而这些人都干了些什么呢?Nothing

那么做为卫生政策制定者,很早开始学习国外好的医责险制度,并且强制推行了很多年,但是为什么在处理医患矛盾问题的时候如此无力呢?让我们回顾一下现行“医责险”的前世今生吧!

医疗责任保险(简称医责险)是指,投保医疗机构和医务人员在保险期内,因医疗责任发生经济赔偿或法律费用,保险公司将依照事先约定承担赔偿责任。具体地医疗责任保险是指按照权利义务对等的原则,由保险公司向被保险人收取一定的保险费,同时承担对被保险人所发生的医疗事故给付赔偿金的责任。既可由医生个人投保,也可由医院投保,保险公司承担医疗机构及医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作中,因过失发生医疗事故造成的依法应由医院及医务人员(即被保险人)承担的经济赔偿责任。

 看起来是很有道理,然而实战中一执行,完全不是那么回事。以上海为例,首先该险种大部分被中国人保垄断,并通过行政命令强制推行。因此说好的可以医生个人投保似乎不存在,往往必须要医疗机构及医务人员两种保费都要交才有效。所以医疗责任保险的保险费是由“医疗机构年度基本保险费”与“医务人员年度基本保险费”之和,再与医疗赔偿限额等系数的乘积得来。这个不是选择买哪一种的问题,而是保费是如何计算出来的问题。一般“医疗机构年度基本保险费”是按床位计算基本保费,“医务人员年度基本保险费”是按各科室岗位的医务人员数量计算。因此“医疗机构年度基本保险费”与“医务人员年度基本保险费”只是医疗责任险保费的计算方式和过程,而不是什么两个险种的问题,单位与个人变成了事实上的“相互捆绑”,也无法分开了。那么当医生流动性大的医疗机构,如民营医院或多点执业的医院,根本无法给这些医生个体以这方面的保障,更不用说未来的自由执业了!

其次,理赔困难重重,繁琐无比,让医患双方都疲惫不堪。真实案例中,通常必须是被权威部门(医学会有相应的委员会)认定是医疗事故,才会启动理赔程序,而且调查周期长而严格,也很少足额赔付。那么真正遇到事故的患者大部分是需要延续治疗的,由于无法在短时期内获得赔付,只能所有的矛盾还是由医院承担了。所以尤其是大医院参保意愿不足,患者也愿意和医院闹而不是走程序。

第三,由于成本、人员、声誉和理赔繁琐等多方面原因,事实上医院采用私了的案例远远比走医疗事故程序的要多得多,这也导致大批严重的医疗摩擦根本无法获得保险的支持。院长一算账,保费收的真不少,可是理赔的可真少,干脆不保了,“实报实销”得了。而某些医院如果赔得过多,保险公司又可能把相应负责人拉过来给一个“窗口指导”,希望该医院至少能收支相抵。而这两种情况都严重违背了保险业的“大数法则”,导致这种以医院为中心的医责险推广在逐年萎缩。("大数法则":人们在长期的实践中发现,在随机现象的大量重复中往往出现几乎必然的规律,此法则的意义是:风险单位数量愈多,实际损失的结果会愈接近从无限单位数量得出的预期损失可能的结果。据此,保险人就可以比较精确的预测危险,合理的厘定保险费率,使在保险期限内收取的保险费和损失赔偿及其它费用开支相平衡。保险公司正是利用在个别情形下存在的不确定性将在大数中消失的这种规则性,来分析承保标的发生损失的相对稳定性。按照大数法则,保险公司承保的每类标的数目必须足够大,否则,缺少一定的数量基础,就不能产生所需要的数量规律。)

 第四,以垄断业务为核心的公司,由于缺乏充分的市场制衡博弈,必然会想方设法地维护利益,而不是更多地考虑业务本身,这是一对永恒的矛盾。好比当年电信改革前,中国电信听证时一直强调成本啊,人力啊,设备更新啊等等,于是我们的各种通信费一直维持在高位。只有当中国电信一分三的时候,才真正迎来了资费天翻地覆地变化(相对于工资水平和真实购买力)。

 第五,真正迫切需要保险支持的民营医院和多点执业的小医院,往往并没有被覆盖到,而关于自由执业的医生——没有单位的自由人,何时才能被有效服务呢?如果这个问题不处理,执业风险不能有效控制,那么整个宏观医改的目标之一,以多点执业和自由执业打破公立医院垄断和倒逼他们改革的目标,什么时候才能实现?老百姓看病难看病贵的根本原因,还是资源垄断!一方面医生少,医疗资源有效供给不足,分布不平衡;但是另一方面又出现了大量的浪费和过度医疗!两者还会互相影响,某种程度上互为因果。

 第六,由于广大医务工作者的后背并无依靠,医责险并没有发挥他们应有的作用,承担起相应的社会责任,导致在现实中,不少医生会采用“防御性治疗”,以风险小为第一原则而不是为了患者利益的最大化,往往导致过度医疗或小题大做,医患不和谐的种子也不断被种下,由此形成了连环套!

        是到了必须改变的时候了,现行的医责险“生病了”,得治!那么怎么改变呢?欢迎广大医务工作者提出你们的想法,可以投稿,可以留言,我们下章一起讨论“新型医责险”的创立!

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