美国快捷药方公司(Express Scripts)的前世今生(上)

作者Dr.2,珍立拍股份公司董事长     

       

      目前火热的资本市场出现了数只PBM概念股,不管三七二十一,沾边就暴涨,最近咨询调研的人特别多,因此我们周末将会部分发表“万达信息”的综合研报,花 了3周时间,应用公开资料分析了他的全部业务,并进行了走访与实体调研,结合其2011-2014所有公告,重做了现金流推演模型与业务增长逻辑,全文数 万字,附excel模型与未来预测的加权概率情景分析,非专业人士勿入。  

      而随着整个国家大医改的深入,破除公立医院垄断,推进医生多点执业和自由执业,渐进式实行处方药网售和医药分家改革,引入保险公司等GPO(集团购买力)做为重要的转移支付方等等政策不断落地,确实一个比较新的行业机遇出现了,这就是药品福利管理(PBM),他将会在整个医药产业链中扮演重要角色,如果生态进一步发展,还会颠覆现有的医药生产与分销格局,推进医疗服务市场更加透明,甚至会重塑医患关系与沟通方式。

      既然这么火热,那么接下来我们就一起学习最为纯正的美国PBM代表企业ESI,以及通过这个具体的案例对整个PBM行业进行研究

1.公司信息

      Express Scripts(ESI,美国快捷药方公司)是2013年《财富》世界100强公司之一,在美国排名第20位,总部位于密苏里州圣路易斯市,是美国最大的 药品福利管理公司PBM公司,截止2015年1月24日收盘价格为84.83美金,市值622亿,EPS:2.52,PE:33.6倍,今年销售额约 1100亿美金左右,PS约等于2。

      自20世纪90年代开始,美国大力实施管理式医疗,PBM作为管理医保控费的第三方组织应运而生,PBM的核心业务是帮助保险公司和企业制定医疗福利计 划,控制医疗费用,对企业员工(保险公司的保险客户)的药品进行管理。他参与到医疗产业“医院-药品-药店-医保支付”的各个环节,其主要作用在于平衡各 方之间的利益关系。PBM实行的会员制最开始为个人,随着人群基数变大和利益关联,药店和医疗机构随后被动覆盖为会员,随着生态演进,话语权不断增 强,PBM开始对药店和医疗机构的行为进行干预和反向制约。

      因此在经历了长期的“进化”之后,PBM涉足的领域成为了全面服务体系,包括:协助制定药品福利计划、处理药品赔付申请、审查处方药以发现并防止药物的相 互干扰作用、制定鼓励使用低成本的通用名药和品牌药的计划、开展药品邮购服务、对病人进行健康管理。Express Scripts就是这类PBM全服务体系公司的代表。

       ESI为客户提供综合性医药福利管理服务,这还包括网络药房索赔处理、药剂送货上门服务等。ESI通过其子公司Accredo进行独立的药房福利管理、福 利计划咨询、药物使用复查、处方管理、药物数据分析服务、管理保健规划,企业和政府机构的自我保险等服务(包括员工福利和公共援助方案管理)。美国国防部 的TRICARE计划(美军卫生保健计划)是公司的最大项目之一。

       在全球范围内,Express Scripts拥有30,000名员工。

2.发展历程

       仔细研究原始资料后发现,在86年公司成立至92年公开上市中间,发生了很多有意思的事情,这里不再细述。因为他最初并非是这个行业的,业务多样,曾经一 度还被纽约生命人寿控股,不过中间辗转坎坷直到上市后走入正轨。而事实上,2011年ESI最初宣布收购Medco时,美国国家药剂师协会与连锁药店联合 会曾一致要求FTC(美国联邦贸易委员会)对此进行反垄断调查审查,并在给FTC的信中称:据测算,合并后的ESI公司将占据美国药品福利管理行业41% 的市场份额,在某些区域甚至更多,并购将使“新的公司成为巨兽,从而削弱行业的竞争”。但经过反垄断调查后,FTC于2012年4月2日正式批准了收购。 经此一役,Express Scripts成为美国最大的药品福利管理公司,每年管理14亿张处方。

3. 商业模式

       在美国,大致1/3的医疗费用并不能带来实质性的医疗质量提高和医疗成本的降低。非常庞大复杂的医疗系统导致医疗成本不断上升,甚至很难控制,因此就需要一个非常灵活的平台来解决这个问题,简而言之就是控费,最终以合理的成本达到最好的医疗效果。

       Express Scripts的特色是拥有非常灵活的系统和平台,可以跟不同种类、多个支付方以及医疗服务的提供方合作,协调他们之间的关系,因此ESI商业模式的精髓 就是统一、联合与协调各方的利益,最终让支付方、服务供应方以及病人都能在此解决方案中基本满意。

举个例子:

       比如说支付方(保险公司)为糖尿病患者提供治疗费用,但患者花费了巨额资金却并没有得到最好的诊疗和照顾。而PBM的各套系统和工具,却可以帮助医生更早 地发现糖尿病的病症,并帮他们寻找到更合适的治疗方案,同时可以在整个过程中不停地检测是不是治疗方案中有各种各样的缺陷。最终带来的结果是,患者获得了 相对最好的医疗效果,大大地减少了并发症。从经济角度来讲,PBM可以整体降低糖尿病的治疗成本,对支付者来说他们也会因此得利。当然,这个过程中患者包 括供应方也会明显受益。最终利益三方都能够通过这一解决方案得利。

4. ESI四大核心业务

1)医药福利管理

      为政府部门、企业雇主、商业保险公司等,提供雇员医药福利管理服务,包括福利计划设计、费用审核,理赔和支付,药品报销目录管理,临床路径管理,费用支付模式管理等。另外,服务的范围也涵盖与医疗服务的供方签订服务合同,网络安全管理和标准建设等。

PBM管理简要流程:

患者在PBM合作的医院、药店、网上药店购药程序如下:


 a. 患者在医院买药:医生开处方选择药品,PBM审核处方迅速反馈,给医生用药建议(PBM协议的药品),当医生为PBM患者配药时,通常只收取患者少量的付 款,然后向PBM递交一份赔付申请,索要剩余的应付款,PBM根据协议的药品支付给医院,再将自己垫付的费用及少量管理费的发票递交给保险公司等(医生随 便卖药,PBM会拒付)。


 b. 患者在零售药店买药:患者拿处方至药店,药剂师上传处方至PBM系统,它会自动审核处方迅速反馈,给用药建议,随后药剂师为患者配药,后续支付流程同医院购药(药店随便卖药,PBM会拒付)。


 c. 患者在网上药店买药:患者提供处方名和药店名字(美国的病人都与药房建立长期联系,药房保管病人历史处方和基本资料,网上药店直接联系顾客原来的药房以便获 取该用户的处方),网上药店核对顾客和处方信息,上传处方至PBM系统,它会自动检测处方是否有效,审核通过后网上药店售药,后续支付流程同医院购药(患 者随便买药或者药店随意卖药,PBM会拒付)

网上药店与ESI合作事件:

图示PBM在美国流通体系的角色:

       下一章,我们将继续分析ESI公司的其它三大块业务、商业模式画布与目前存在的问题。


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