【宏观大格局】有史以来最好的医改模式分析报告之一

作者Dr.2,珍立拍股份公司董事长     

       

来自博鳌第二届健康大会朱恒鹏研究员的演讲,Dr.2综述

       国家数年前宣布上一轮医改失败,开始启动新的大医改,目前已经进入了深水区,却又刻不容缓了。根据医保目前的发展态势,乐观估计在今后3-5年,大部分城 镇医保将进入赤字阶段,而很多局部地区早就在赤字运营了。未来10年,经济增速可能会下降,而财政增速也不再像过去10年那么乐观,财政兜底的可能性越来 越弱,也不大可能持续为医保赤字增资,所以这种客观现实,是理解未来医改以及健康产业发展最核心的一块。同时政府为了保障民生,实际补偿力度又不能下降,至少要维持在今天的水平,或略有提高。那么,控费就成为未来医改的重中之重,另外就是发展商业保险。

        过去医院发展得那么快,很大程度上依赖于经济和医保的发展,未来如果没有了这两个需求拉动,医院发展水平能否持续,这是一个问题。下面我们复盘一下医改的三明模式和宿迁模式,分析一下利弊与得失。

医改三明模式

       首先三明曾是革命老区,但是当地财政状况很差,经济不发达。380万人的地级市,城镇人口却只有30万人。三明医改的操盘手詹积富采取了如下措施,第一,对药品总量实行控费。第二,事实上砍掉了大批高价药的使用。第三,大幅度提高了医疗服务价格(平均翻一倍)。

        因此他的改革措施违背卫计委和国务院监察部关于药品审计标准的规定,禁止二次遴选和议价。所以福建省卫计委对其做法强烈不满,多次要求改正。他的对策是防火防盗防卫计委。而大幅提高医疗服务价格,中央喊了近20年没有做到,他做到了。医疗服务价格涨幅快。这个违背了国家发改委和省物价局的相关政策, 因此同样防火防盗防物价局。相应的,他将医生工资进行了大幅提高。过去医生和院长领事业单位工资,和公务员及老师的工资水平相当。普通医生一年56 万,院长一年78万也就这样。现在,普通医生的收入提高到10万多,一般的主任1516万,院长有25-30万左右,而三明市卫生局长年收入只有6 万。这个违背了中央人事部,财政部和卫生部关于机关事业单位,人事薪酬制度的一系列文件。这样詹提出的三大改革等于把中央到地方的政策都违背了,非常有魄力,但也因此困难重重。不过我们来看一下改革的效果吧。

        两年的改革,他把药占比由47%,降到28%。如果全国的药占比都这样下降的话,对整个医药行业只能有一个词形容——“血雨腥风。三明各医院两年药品收 入减少了7个亿,但是医疗服务价格的增加抵消了损失。这是运用了医改所独特的潜在红利,财政不掏钱,医保负担率下降,医院医生收入增加。其实这个医改 空间的确是存在的。假如一家三级医院年收入20亿的话,药占比有10亿,其中合法的加成10%,返利(医院相关部门)15%,医生(和主任)等的回扣 25%,因此医院(内部所有关联方)作为一个整体的毛收入在50%(这里我们说的是部分地区的实际情况,先不纠结是否合法)。少卖7个亿的药,医院和医生 损失3个亿左右,但医疗服务价格净增4个亿。因此降低药品支出,医保负担率下降,医院竞争力增加,如果医院把收入拿出一定比例给医生发绩效,发奖金,弥补 医生在回扣上的损失,医生的阳光收入也会增加。

以 上是三明医改的特征,詹的做法确实内行,了解医改的要害处也钻研业务,对资料数据如数家珍。另外他在医改中有实权,是常委,主管卫生、人事、财政。全国从 中央到地方的格局是负责医改的人一般不负责其他部门,而只管卫生不管人事,本身就很难推进。公立医院医生仍然是编制内身份,医生的收入涨到了1415 万,但其他如教师,公务员没有涨,退休的事业单位员工也没有涨工资。这在我国很难做到,但在三明却实现了。

但是我认为三明医改是一个孤例,既没有可复制性,也没有可持续性。

       1、三明医改从宏观上来说,是由政府强力推动的行政化改革,在一个局部地区可能会取得阶段性成果,但是无法复制,而且精通医疗业务又掌握实权的医改领导,在全国凤毛麟角。

       2、进行药物二次遴选和议价,违背了国家医药体制改革市场化方向的政策。

       3、客观上削弱了基层医院的服务能力,诱导病人往20几家公立医院跑,让社区和基层医疗机构事实上很难发展,人才难留,违背了国家三级诊疗制度的实际推行。

       4、强力一刀切地砍掉大批高价药(事实上有一些是治疗危重患者的新特药),导致医院和科室开始向外地推病人,因为他们无法处理,也怕医疗风险。这样一批危重患者外流他市,这个趋势越来越明显,导致医保的资金部分沉淀给三明市外的地方。

       5、单方面提高医生的阳光薪酬,让同是公务员,事业单位或者参公的部分行政人员和离退休人员怎么办?全国如果推广,将会有连锁反应,牵一发而动全身。好比有绩效的医院可以发钱,那你让承担社会治安的警察怎么办?

综上所述,三明医改的未来形势不明,长期持续性的问题比较大。

医改宿迁模式(简述)

       宿迁是一个500多万人地区,没有一家公立医院,该市医改操盘手将200多家医疗机构全部卖光。很多人之前会担心民营医院坑蒙拐骗,那是否如此呢?用事实指标说话。

       第一个指标是住院率。太高反映了医院诱导消费过度,太低反映了医院能力不行,无法吸引当地老百姓。另一个指标反映诱导医疗的是,平均住院费和门诊费。一种是薄利多销,另一种是刀磨得快,来一个宰一个。如果一个县级医院能让本县的公务员,事业单位人员留在本县就医,这说明医疗服务水平是可以的。

        而宿迁的住院率均高于县级医院8%,但是比全国14%低。 过度住院并不严重,平均费用也不高。在这点上宿迁地区的民营医院整体上没有过度医疗。同样的,人 均门诊次数和费用也不高,这和我们一般意义上理解的民营医院的经营风格不同,是不是他们变好了呢?其实资本运营是一个逐利行为,从来都没有变过,之所以产 生这种现象的根本原因是——“充分竞争。中国不少地区医疗的发展策略是先把医院做大了,再用医保调整。问题是(由于公立医院的垄断)医保根本无法引领今天大医院的医改。

       但是宿迁随之而来出现了一个新问题,政府准备建设一家大型三甲公立医院,而他们是有事业编制的,这对其它医院的高级人才有非常大的诱惑力,会打破目前的平衡,导致新的不公平竞争。

总结:

       同样一些其它地区公立医院的改革,以及准备去建立混合所有制的医疗机构,也会有一些系统性的问题。比如三甲医院想保留公立医院,保留事业单位编制不变,又想 合作开医院。即要拿财政的补助,又想拿市场的红利,什么都想要,事实上会形成新的不公平。同时现在有谁能控制三甲医院规模扩张的欲望(打破事实垄断)? 同时还有医保赤字的压力和事业单位体制改革,改革就是要打破铁饭碗。

       因此医疗产业格局中,医院的走向是最核心的。如果中央这两年下定决心,破除事业单位身份制度改革,那么先从谁改起?分级诊疗制度,控制大医院规模和医保控费如何均衡实现。(靠医保支付导向?市场分流?移动医疗?)

       所以我认为:影响医疗服务行业改革最关键的问题是(打破)医生事业编制身份和推进医生的自由执业制度;社保和商业保险如何配合进行支付改革。
       谢谢大家!

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