驻卫健委纪检监察组:彻查欺诈骗保

作者Dr.2,Medicool医库公司董事长     

       

近日,中央纪委、国家监委发布《反腐三人谈丨驻卫健委纪检监察组:强化政治监督 严查违规违纪违法问题》的访谈视频和文章。




官方公布医疗领域监管重点:一是腐败问题,二是骗保问题。

中央纪委国家监委驻国家卫生健康委纪检监察组副组长杨威表示:今年最重要的工作之一是,切实做好医疗保障基金监管情况监督。要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为,建立和强化长效监管机制。2019年9月起,国家医保局结合打击欺诈骗保工作总体形势,开展了较大规模的医保基金监管飞行检查,发现了一些医疗机构存在严重的违规违纪甚至违法问题,比如,发现某省2家医院存在违规使用医保资金数千万元的问题。我们及时将有关情况向国家卫生健康委党组进行了通报,督促其落实对公立医院监管的主体责任。

关于医药反腐问题,杨威表示:要从严从快查处重点案件,针对疫情防控过程中群众反映强烈的突出问题,坚决落实中央领导同志批示要求,在督促有关监督单位核查、整改的同时,敏锐捕捉背后的腐败问题,精准、迅速对相关问题线索进行了初步核实,对有关人员立案审查调查。

受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约,医保基金使用效率不高,“挂床”、超范围经营、小病大治、过度检查用药、套高收费、分解收费、串换收费等欺诈骗保手段层出不穷。

目前的欺诈骗保大致有三种类型:

一是蓄意诈骗。这种情况通常发生在医疗机构,骗保人以从医保基金中获利为目的,利用伪造病例、挂床住院等手段套取医保基金,性质比较恶劣。

二是套取个人医保基金账户。例如,很多定点药店可以用医保卡购买生活用品,每个参保人或多或少都会参与其中,这种现象的出现与定点药店违规经营有关,但也与参保人缺乏维护基金安全的意识以及未能充分理解个人账户资金用途有很大关系。

三是过度医疗。这是医疗机构普遍存在的问题,也是医改中一直未能解决的“顽疾”。从医保的角度来看,由于医保基金是公立医疗机构的主要资金来源,因此很多医疗机构会通过分解住院、大处方、过度检查等方式套取医保基金。

欺诈骗保行为花样繁多、防不胜防。欺诈骗保行为将被多方面联合监管、严厉打击,严重者将纳入失信联合惩戒对象名单。2018年9月起,国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,并组织开展飞行检查。

在今年6月份,中央纪委国家监委网站一篇《医疗乱象的治与改:千万医保基金不翼而飞百名党员干部涉案》,此案当时在业内引起轰动,因医院骗保引发的腐败案,导致当地133名党员干部、公职人员被查处,当事医院重庆学府医院骗保超千万,多名医院管理层被捕。


在裁判文书网的二审裁定显示,曾担任重庆学府医院总经理、院长的张某在任职期间,通过虚增用药数量伪造住院病历等方式共计骗取医保资金875万余元。

此外,张某还与梁某共谋向时任重庆市南岸区人力资源和社会保障局副局长、区社会保险局局长的文瑛(已判刑)行贿。后张某单独或受梁某指派,代表重庆学府医院多次向文瑛行贿共计47万元。

就在前几天,福建省医保局也通报该省十起欺诈骗保典型案例,部分涉事医疗机构被终止医保定点服务,制售假药、盗刷去世亲属社保卡、违规虚开药品、伪造票据骗取医保基金,有关涉事人员被移送司法机关处理。

吉林省医疗保障局也曝光了一批欺诈骗保案例,据了解,这是该省2020年查处通报的第一批,通报了12起欺诈骗保典型案例,其中有6家医疗机构被通报,5家为社会办医疗机构。这些被通报的医疗机构分别被处以解除医保服务协议、暂停医保结算、追回医保基金等相关处罚。

医保制度建立30多年以来,欺诈骗保现象屡禁不止。在疫情防控逐渐常态化的当下,在医保基金收支压力突显的严峻形势下,严管医保基金重要性再次显现。医保作为支付方,一直肩负控费以及引导医疗资源合理配置的责任,是医保制度可持续运行的生命线。

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