DRG付费改革新进展:即将进入模拟运行阶段!

作者Dr.2,Medicool医库公司董事长     

       

昨日,国家医保局为落实试点工作“三步走”目标,指导各地规范DRG分组工作,制定发布了《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》(以下简称“CHS-DRG细分组”)。

分组方案通知要点包括以下四条:



1. 应用统一的CHS-DRG分组体系;

2. 规范基础数据使用和采集工作;

3. 稳妥推进模拟运行;

4. 完善试点配套政策。


CHS-DRG分组体系为DRG支付方式改革设定“参考标准”

早在2019年10月国家医保局就印发了《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》(以下简称《技术规范》)和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》(以下简称《分组方案》)两个技术标准。

CHS-DRG技术标准的出台,为医保支付方式设定“参考标准”,打破了各地主流版本DRG “群雄争霸”的局面。

此次“CHS-DRG细分组”对DRG分组方案进一步细化,强调“各试点城市要参考CHS-DRG细分组的分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表(CC&MCC表)、分组规则、命名格式等,制定本地的DRG细分组。根据实际情况,试点城市也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地的DRG付费国家试点工作。


加强信息系统改造,确保医疗资金各指标真实准确

CHS-DRG主要是针对住院患者的支付结算,是一种医-保-患三方共赢的付费方式。

一直以来,我国都是采取以“按项目付费”为主的支付方式,而医保都是按照医院提供的服务项目来给医院报销,意味着付费风险全部由医保承担;而且,在以往,医保管理部门对医院行为缺乏有效监管,使“重复检查”“过度医疗”和“乱收费”频频出现,加大了监管难度,提高了医疗成本;再者,由于公立医院垄断和利益驱动,从整体上浪费了大量的医保资金。因此,保障医保基金的收支平衡,防止医疗费用快速上涨带来的基金“穿底”风险,确保医疗资金各指标真实、准确尤为关键!

各试点医疗机构医保管理部门要协调病案、信息、财务等部门,做好有关数据来源的质量控制,确保医疗保障基金结算清单各指标项真实、准确、可追溯。”加强信息系统改造,强化医疗保障基金各指标项真实、可追溯是本次“CHS-DRG细分组”方案的重点。


DRG付费改革即将进入模拟运行阶段

各试点城市应在8月31日前向DRG付费国家试点技术指导组(以下简称“技术指导组”)提交评估报告,经审核同意后方可开展模拟运行阶段的工作。”本次方案还强调模拟运行中要不断优化完善细分组方案,DRG付费模式改革正式步入正轨。


加强适应DRG付费特点的监管体系研究

各地在模拟运行中要进一步明确相应的政策措施:
①制定完善有关权重调整、总额预算管理、结算清算等政策。
②做好对照研究。比较DRG模拟付费和现有付费方式在基金支出、患者负担、医疗机构收入和效益、医疗行为等方面的变化。
③加强适应DRG付费特点的监管体系研究,对可能出现的减少服务、高套分组、分解住院、推诿病人等行为制定针对性措施。

原人社部从2011年开始对医保基金进行总额控制,每年按照一定规则向医院分配医保报销的额度,一旦额度用完,超支部分就由医院支付。这种简单粗放的总额控制方式,由医疗机构承担了大部分付费风险,在实践中引发了医院的反弹。最突出的是部分医院出现推诿病人、分解住院等问题,部分医疗机构以定额为理由选择病人,因为怕超过定额就推诿重病患者;为了获得多个定额,让病人分解住院或是体检住院;或者是使用到定额后要求病人出院,导致病人被频繁转院。这些行为都直接或间接地损害了参保人的利益,并造成了社会总成本和医疗资源的巨大浪费!本次试点模拟运行正是对这些问题进行了针对性管理。


DRG付费在国际上是已经成熟合理的付费方式,而在国内正一步步推进试点,从去年5月24日国家医保局召开疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作启动会议,公布了北京市、天津市、上海市等30个DRG付费国家试点城市名单,到如今发布《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》,逐步完善优化,狼,真的来了!

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